新選組ゆかりの地をめぐる旅　8/28（日）出発　お申込みフォーム

日帰りコース　8/28（日）出発　お申込みフォーム

参加者情報　※申込者

必須　氏名
必須　フリガナ
必須　郵便番号
必須　都道府県
必須　市町村
必須　番地
必須　年齢
必須　性別
必須　携帯電話番号
必須　メールアドレス
必須　メールアドレス（確認用）
必須　旅行保険
※保険料はお一人あたり、1,000円（税込）です。
保険内容については、下記に後述しておりますので、ご確認ください。

参加者情報　※同行者情報

【同行者】　氏名
【同行者】　フリガナ
【同行者】　郵便番号
【同行者】　都道府県
【同行者】　市町村
【同行者】　番地
【同行者】　年齢
【同行者】　性別
【同行者】　携帯電話番号
【同行者】　メールアドレス
【同行者】　メールアドレス（確認用）
旅行保険
※保険料はお一人あたり、1,000円（税込）です。
保険内容については、下記に後述しておりますので、ご確認ください。

旅行保険について

補償項目
保険金額
死亡・後遺障害
715万円
入院保険金日額
9,000円
手術保険金（入院中の手術）
入院保険金日額の10倍
通院保険金日額
5,000円
賠償責任
3,000万円
携行品損害※免責金額（自己負担額）：3,000円
30万円
救援者費用
200万円
お支払いいただく保険料
1,000円